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高額療養費について

  • 2018年02月04日

高額療養費制度って、ご存知でしょうか?
病院で国民健康保険などの公的医療保険の保険証を使って医療を受ける場合、普通は掛かった医療費の3割(小学校入学以後70歳未満)が自己負担となり病院の窓口で支払うというのはご存知ですよね。これが医療保険の療養の給付です。

かなり以前は、自己負担額がおおむね月額8万円を超えないと制度の対象にならないので、入院・手術でもしないかぎり適用になることは少なかったのですが、制度が改正になったり、外来で高額の化学療法を受けたりするようになったため、実は高額療養費の対象になっていたという場合も出てきていると思います。

この高額療養費制度、制度の詳しいことは厚生労働省のWebサイト(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryouhoken/juuyou/kougakuiryou/index.html)や、全国健康保険協会のWebサイト(https://www.kyoukaikenpo.or.jp/home/g3/cat310/sb3030)などを見れば詳しい説明が見られますが、良く知らずに損をしているかもしれない人のために、注意点をいくつか挙げてみます。

まず、平成27年から自己負担限度額が変更になりました。自己負担限度額とは、月の支払額がその金額を超えると戻ってくる基準の金額です。以前は、すごく高収入の人とすごく低収入の人を除いて、一般的な収入の人はひとくくりになっていたのですが、それが細分化されました。
正確には細かな適用基準を確認しないといけないのですが、70歳未満で年収370万円未満の場合は月額57,600円が自己負担限度額となります。年収370万円以上770万円未満の場合は80,100円+(10割相当医療費-267,000円)×1%が自己負担限度額となります。
さらに、高額療養費に該当する月が過去12か月に3回あった場合は、4回目からは44,400円となります。

高額療養費に該当するかどうかですが、医療保険によっては保険組合のほうで自動的に計算し、数か月後に自動的に戻してくれる場合や、「該当するので申請してください」と通知をくれる場合もあるのですが、自分で申請しないと戻ってこない医療保険もあります。多くのかたが加入していると思われる協会けんぽ(以前、政府管掌健康保険と呼んでいたもの)は、自分で申請しないと戻ってこないので要注意です。

以下、自分で申請しないと高額療養費が適用されない(自己負担限度額を超えた部分が戻ってこない)場合の注意点です。

入院については平成19年度から、外来については平成24年から、高額療養費限度額適用認定証を交付してもらって医療機関で提示すると、窓口での支払いが自己負担限度額のみで済むようになりましたが、これも注意が必要です。一つの医療機関のみで継続してかかっている場合は良いのですが、途中で転院したり、複数の医療機関にかかっていたりすると、やはり申請する必要が出てきます。
また、院外処方の薬の代金は、本来は処方した病院の医療費として計算すべきなのですが、これも医療機関や薬局の窓口では計算できないので、改めて自分で申請する必要があります。

私の場合、外来化学療法を受ける際には、健康保険(医療保険)の事務局あてに申請をして、限度額認定証を交付してもらいました。これによって、病院の窓口での支払は自己負担限度額までで、支払いが無しのときもあったのですが、院外処方の分は入っていないので、薬局で支払った分は申請しないと戻ってきませんでした。

ほかにも、扶養家族がいる場合や、自分が扶養家族になっている場合は、同じ医療保険を使っていることになるので、21,000円を超えるものは合算できます。

正確な情報は以下を参照してみてください。
http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12400000-Hokenkyoku/0000167493.pdf