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第58回キャンサーボード勉強会

  • 2018年03月20日

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日本医科大学武蔵小杉病院にて
「2018年同時改定に備える~2025年 病院の“あるべき姿”を見据えて~」
(株)グローバルヘルスコンサルティング・ジャパン代表取締役社長 渡辺幸子氏
「日米がん格差:臨床指標と情報公開」
(株)グローバルヘルスコンサルティング・ジャパン会長 アキ吉川氏

臨床現場の医療者にも患者にも、あまり興味を引きそうなテーマではありませんでしたが、国は日本の医療政策をどのような方向に持って行こうとしているのかや、アメリカとの違いなどが垣間見えた感じがします。
アメリカでは、日本におけるがん診療連携拠点病院にあたる病院に受診する場合、すべての患者にナビゲーターが付くようですが、この仕組みを成立させる環境とはなにか、興味を持ちました。

医療費控除のための確定申告

  • 2018年03月15日

基本的に年間(1月から12月)の医療費支払総額が10万円を超えると、所得税の医療費控除が受けられます。
医療費控除は、所得税の確定申告(還付申告)を行うことによって受けられます。
給与所得のみで、勤務先にて年末調整を受けている人は、確定申告には馴染みが薄いかもしれませんが、病院や薬局での支払い領収書などをきちんと保管している場合には、それほど難しいものではありません。詳しいことは国税庁のホームページ(https://www.nta.go.jp/index.htm)に書いてありますが、慣れない人にとっては調べること自体が大きなハードルかもしれません。
そこで、そもそも知らないと損する(かもしれない)ことを下記に挙げてみます。

■還付申告の時期
一般に、確定申告の時期は2月16日から3月15日までとなっています。
しかし、給与所得のみで源泉徴収票が発行されている人などは、そもそも確定申告の義務がありません。確定申告の義務がない人が、医療費控除等を受けるために行う申告を「還付申告」と言います。
還付のための申告書を提出することができる日とは、申告の対象年の翌年1月1日から5年間です。つまり、去年の1月1日から12月31日までの収入に対する所得税の還付申告は、今年の1月1日から行うことができます。ただし、現実には勤務先から発行される源泉徴収票がないと申告できないので、早くても2月になってからになると思います。
また、所得税の確定申告を行えば、住民税もそれを元に計算されますので、住民税も医療費控除を受けることができ、住民税の申告を別途行う必要はありません。ただし、還付申告書の提出が3月15日を過ぎてしまうと、いったん医療費控除なしの住民税が計算されてしまい、後から修正されるということになりますので、できるだけ3月15日までに行ったほうがいいでしょう。

■5年前までさかのぼれる
還付のための申告書を提出することができる日とは、申告の対象年の翌年1月1日から5年間です。ですから、今なら平成25年分の還付申告も行うことが可能です。
もし、5年前とか4年前とかの源泉徴収票と病院及び薬局の領収書が残っているとしたら、そして年間の医療費の合計金額が10万円を超えているとしたら、今からでも還付申告できるのです。

■いくら戻ってくるか
還付とは、源泉徴収によって既に納めた税金のうち軽減された分が戻ってくるだけなので、そもそも非課税だったとすれば何も戻ってきません。
例えば、課税される所得金額(収入総額ではありません)が300万円の場合、もし医療費支出の合計が20万円だったとすると、1万円が還付されることになります。
課税される所得金額が600万円の人であれば、医療費支出合計が同じく20万円でも、還付される金額は2万円です。
これは、所得税は収入が多いほうが税率が高いので、そもそも多く課税されていると戻ってくる金額も多くなるのです。
ちなみに、源泉徴収はされているが、勤務先で年末調整を受けていないという人は、絶対に申告すべきです。社会保険料(公的医療保険・公的年金)や生命保険の税控除もしていないわけですから、きちんと申告すると、かなりの税金が戻ってくると思われます。

■家族の誰の収入から控除するか
医療費控除とは、そもそも支払った(源泉徴収された)所得税が軽減されるだけなので、戻ってくる金額には限度があります。
源泉徴収額が2万円だとしたら、どんなに医療費支出が多くても、2万円以上は戻ってきません。
医療費控除は「1月1日から12月31日までの間に自己又は自己と生計を一にする配偶者やその他の親族のために医療費を支払った場合において、その支払った医療費が一定額を超えるときは、その医療費の額を基に計算される金額の所得控除を受けることができる」というものです。
つまり、例え扶養されていなくても生計が同一であれば、妻の医療費を夫の所得から控除することも可能です。
妻の収入が300万円、夫の収入が700万円だったとしたら、ほとんどの場合は夫の収入から医療費控除をしたほうが有利です。
もちろん、同一生計の子供や親の医療費も合算可能です。
細かい条件は、国税庁のQ&Aなどで確認してみてください。
https://www.nta.go.jp/tetsuzuki/shinkoku/shotoku/qa/01.htm

■控除対象の医療費とは
基本的には治療にかかる費用が控除対象なのですが、具体的に医療費控除の対象となるか否かは、ネットで「医療費控除 〇〇〇〇」などと検索してみると、いろいろ出てきますので、参考にしてください。
かぜ薬や口内炎の薬などは、ドラッグストアで購入した場合も対象となります。通院のために要する交通費も対象です。ただし、人間ドックの費用や予防接種、単なる予防のためのマスクや栄養剤はNGです。高額療養費の戻り分があったとしたら、それは差し引きする必要があります。申告書にも記入する箇所が設けられています。
先進医療は保険外診療となりますが、医療費控除には含めることができます。

参照:医療費控除について
https://www.nta.go.jp/taxanswer/shotoku/1120.htm

高額療養費の手続きと、税の医療費控除を混同して、正しく理解できていない人もいるようですが、この二つの制度はまったく別のものです。面倒がらずにきちんと手続きして、正当に節約したいですね。これまで手続きできていなかった人は、まずは医療費等の領収書を保管・整理することから始めましょう。

3月8日(木) 受診、イブランス追加処方

  • 2018年03月08日

今日は主病院の受診です。
イブランスは既に3サイクル目に突入。副作用も大したことはないので、本来であれば4週ごとの受診で大丈夫なのですが、新薬は発売後1年間、最長でも14日分しか処方できないということで、今日は3サイクル目後半の薬を処方してもらうのが目的。
受診後は出勤する予定なので、できるだけ早く終わるように診察予約は9時にしてもらい、しかも「早めに」というコメント付きにしてもらってあります。
これまでの診察の様子を見ていると、ドクターの診察開始は9時15分ごろ。今回は血液検査がないので、9時を目指して家を出たところ、病院のチェックインは9時ぴったりでした。
待合ロビーでモタモタと手荷物の整理をしていると、5分ぐらいで私の受付番号を呼ぶ声が。呼んでいたのは、今日は看護師さんでなく薬剤師さんです。薬剤師さんと一緒に化学療法相談室に入って、少々お話。イブランスは発売されたばかりの薬なので、これまでは院内処方だったのですが、どうやら院外でも処方できるようになったらしく、行きつけの薬局があれば次回からは院外処方にしましょうという話でした。

薬剤師さんと10分ほどお話をして相談室から出ると、向かいの事務ステーションでドクターが何やら私の名前を出してしゃべっている様子。どうやら私が診察に呼ばれているようです。ということで、そこから診察室に直行。
今日は検査を何もしていないので、診察は自己申告のみ。新たな副作用は特になく、ドクターは予定通り7日分のイブランスの追加処方と、次回の診察予定を入力。今回は入力漏れはなく、採血、レントゲン、診察、注射と予約が入っています。話すことがあまりないので、緩和治療科のドクターが変わることなど雑談を少々。
「この病院は緩和病棟は作らないんですか?」「新病院構想には入ってるけど」「へぇ、新病院っていつぐらいにできるんですか」「うーん、たぶんその頃は僕も定年退職してるな」「じゃあ、私も間に合わないですよー」
「そういえば、あと3、4年したらこの病院まで乗り換えなしで来れるような直通路線ができるみたいですね。先生も通勤が便利になるじゃないですか」「運賃は今より高くなるだろうから、その路線が通勤手当で認められるかどうかわからないよ」「この前の乗換駅の改修工事では、かえって時間がかかるようになっちゃいましたよね」「そうそう、乗り換え時間が倍ぐらいになって、前は間に合ってた電車に乗れなくなっちゃった」「あの路線は相互乗り入れ路線が増えたから、ほぼ毎日ダイヤが乱れてますよねー」
終わって診察室を出るとまだ9時半でした。

会計はスムーズでしたが、薬が出るまでに少々待ち時間があり、病院を出たのは10時近くになっていました。
次回の受診は3月22日(木)の予定です。

3月7日(水) 緩和治療科受診

  • 2018年03月07日

前回の受診から6か月ぶりの受診です。

JRの駅までのバスがちょうどバス停で時間調整をしていたため、すぐに乗れてラッキー!家を出てから50分ぐらいでチェックインができました。
いつものとおり外来カウンターで保険証確認をしてもらい、持参した画像資料のCDと血液検査結果のプリントを預け、2階へ移動してタブレット端末で問診入力。前回同様、痛みや不安などは0、0、0。
問診の入力を済ませて外来の待ち合いに戻り、しばし読書。今日の診察予約は10時半ですが、10時少し回ったころに呼び出し機が鳴動しました。早いです。中待合いで10分ほど待つと診察室に呼ばれました。

ご挨拶をして椅子に座り、この半年間の状況を報告します。
変わったことと言えば、フェソロデックス、ランマークに加えて、イブランスの服用を始めたことぐらい。ひととおり話をしたところで、「実は」と、ドクターが今月限りでこの病院を辞めるということを聞きました。想像するに、どこかの医大から引き抜きでもあったのでしょう。部長ポジションの後任は未定ということで、4月以降は現在のスタッフ医師5名で外来を担当する模様。
終末期を看取ってもらう場所としてここにつながっているわけですが、せっかく早期から継続して通っているのに、信頼関係の構築もできない状況です。経過が長いというのは、良いことばかりではありません。

私の場合は、すでに入院対象リストに入っているようなので、よほどのことがない限りリストからは外されないようです。今後も、受診が必要になった際に自分で予約を取るということになりました。
なんだかんだこの病院に通い始めて丸4年。その間にドクターは3人チェンジ。さてさて、4人目はどんなドクターかな。

2月22日(木) 受診、イブランス3サイクル目突入

  • 2018年02月22日

今日は朝からみぞれ混じりの小雨が降っていて、とても寒いです。

診察予約時間は9時半なので、通常であればその1時間前を目指して家を出るのですが、仕事を一日休みにしてあることもあり、ややのんびり目に支度をしていたら、かなり遅くなってしまいました。しかも乗り換えの電車が遅れていて、病院にチェックインしたのは9時10分ごろ。採血は10分待ち。今日の針刺しはスムーズにいきましたが。その後のレントゲンもやや混み状態で、腫瘍内科の外来受付にたどり着いたのは9時45分ごろ。ただ、腫瘍内科の患者はいつもより少なそうです。

10分ほどすると待合ロビーに看護師さん登場。事前問診です。ひととおり前回受診以後の状況を報告し、しばらくすると中待合への表示が。中待合では15分程待ったでしょうか。
診察室へ入って再度2週間の状況をドクターに報告。先週の足のけいれんと今週月曜日の腹痛・軟便と昨日からの口内炎のできかけ。指先の乾燥。あとは数日前からちょっとだるいかなーというカンジ。いずれもそれほど酷い状態ではありません。
レントゲンと採血の結果は、いずれも微改善。画像は誤差の範囲ですが、腫瘍マーカーは二つともほんの少しながら減少していました。好中球減少も基準値クリアということで、3サイクル目突入決定です。
ドクターは「これなら受診は4週間ごとでも大丈夫かな」とやけにうれしそうですが、「処方は14日分以上できるんですか?」と聞くと「あ、だめだ」とがっくりしていました。発売後1年間はMAXの処方が14日分なので、たとえ処方のためだけでも2週間ごとの受診は続きそうです。

診察室を出て待合で少々待っていると、処置室に案内されて注射です。ポートのフラッシュ、ランマーク注射、フェソロデックス注射と順番に刺して終了です。会計と処方薬の受け取りを済ませ、全部終わったのは11時40分ごろでした。

次回の受診は3月8日(木)の予定です。

2月8日(木) 受診、イブランス続行

  • 2018年02月08日

今日はイブランス2サイクル目の副作用チェックです。
今までになく9時の診察予約になっていたので、いつもよりかなり早めに家を出ます。寒いです。
通常、採血してから結果が出るまで1時間ぐらいかかるので、その時間を見込んで診察予約時間の1時間前チェックインを目指すのですが、そもそも受付開始が8時15分なので、今日は8時半ぐらいに着けばいいかなーというカンジ。結局、朝の支度が押せ押せになってしまい、病院に着いたのは8時40分過ぎでした。

まずは採血です。自動受付機で番号札を取り、採血室の前まで行くと7分待ちの表示。ほどなく呼ばれて私の番になりましたが、最初の担当者(男性)には珍しく針刺しを失敗されてしまい、担当が女性に変わって2回目に採れました。今日は1本だけだったのに・・・。もう何年も同じ場所(左腕)で採血しているので、血管が固くなっているのは確かですが、採血で失敗されたのは初めてかも。前回のフェソロデックス注に引き続き、今回もトホホでした。

採血の後は腫瘍内科の外来受付へ。ちょうど9時ごろでしたが、診察はまだ始まっていない様子。私の担当ドクターの診察は20分ごろに始まった様子で、始まるとすぐに私の番号が「中待合へ」となりました。どうやら2番目のようです。
中待合の椅子で待っている間に咳が出て、しばし咳き込んでしまったのですが、ひとしきり咳をして顔を上げるとドクターが診察室から顔を出していました。私の咳が終わるのを待っていたみたい。私の順番かとジェスチャーで聞いてみると、ドクターも無言のままウンウンと頷きます。慌ててコートとバッグを持って診察室へ入りました。

さて、イブランス2サイクル目の14日間の状況報告ですが、下痢が1回、口内炎が1個。咳・痰は相変わらず。血痰は少なくなった感じ。発熱や、その他の変わったことは無しです。
血液検査の結果は、意外にも1サイクル目ほど下がっていません。好中球は1800以上あり、今回はこのまま服薬続行です。次の受診は2週間後で、その時に骨髄抑制が悪化していなければ、減薬せずにイブランス継続(3サイクル目)になりそうです。

今日は、会計、薬もスムーズで、病院を出たのは10時過ぎ。病院滞在時間は約1時間半でした。
次回の受診は2月22日(木)の予定です。

ということで、明日から未体験のイブランス3週目に突入です。

高額療養費について

  • 2018年02月04日

高額療養費制度って、ご存知でしょうか?
病院で国民健康保険などの公的医療保険の保険証を使って医療を受ける場合、普通は掛かった医療費の3割(小学校入学以後70歳未満)が自己負担となり病院の窓口で支払うというのはご存知ですよね。これが医療保険の療養の給付です。

かなり以前は、自己負担額がおおむね月額8万円を超えないと制度の対象にならないので、入院・手術でもしないかぎり適用になることは少なかったのですが、制度が改正になったり、外来で高額の化学療法を受けたりするようになったため、実は高額療養費の対象になっていたという場合も出てきていると思います。

この高額療養費制度、制度の詳しいことは厚生労働省のWebサイト(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryouhoken/juuyou/kougakuiryou/index.html)や、全国健康保険協会のWebサイト(https://www.kyoukaikenpo.or.jp/home/g3/cat310/sb3030)などを見れば詳しい説明が見られますが、良く知らずに損をしているかもしれない人のために、注意点をいくつか挙げてみます。

まず、平成27年から自己負担限度額が変更になりました。自己負担限度額とは、月の支払額がその金額を超えると戻ってくる基準の金額です。以前は、すごく高収入の人とすごく低収入の人を除いて、一般的な収入の人はひとくくりになっていたのですが、それが細分化されました。
正確には細かな適用基準を確認しないといけないのですが、70歳未満で年収370万円未満の場合は月額57,600円が自己負担限度額となります。年収370万円以上770万円未満の場合は80,100円+(10割相当医療費-267,000円)×1%が自己負担限度額となります。
さらに、高額療養費に該当する月が過去12か月に3回あった場合は、4回目からは44,400円となります。

高額療養費に該当するかどうかですが、医療保険によっては保険組合のほうで自動的に計算し、数か月後に自動的に戻してくれる場合や、「該当するので申請してください」と通知をくれる場合もあるのですが、自分で申請しないと戻ってこない医療保険もあります。多くのかたが加入していると思われる協会けんぽ(以前、政府管掌健康保険と呼んでいたもの)は、自分で申請しないと戻ってこないので要注意です。

以下、自分で申請しないと高額療養費が適用されない(自己負担限度額を超えた部分が戻ってこない)場合の注意点です。

入院については平成19年度から、外来については平成24年から、高額療養費限度額適用認定証を交付してもらって医療機関で提示すると、窓口での支払いが自己負担限度額のみで済むようになりましたが、これも注意が必要です。一つの医療機関のみで継続してかかっている場合は良いのですが、途中で転院したり、複数の医療機関にかかっていたりすると、やはり申請する必要が出てきます。
また、院外処方の薬の代金は、本来は処方した病院の医療費として計算すべきなのですが、これも医療機関や薬局の窓口では計算できないので、改めて自分で申請する必要があります。

私の場合、外来化学療法を受ける際には、健康保険(医療保険)の事務局あてに申請をして、限度額認定証を交付してもらいました。これによって、病院の窓口での支払は自己負担限度額までで、支払いが無しのときもあったのですが、院外処方の分は入っていないので、薬局で支払った分は申請しないと戻ってきませんでした。

ほかにも、扶養家族がいる場合や、自分が扶養家族になっている場合は、同じ医療保険を使っていることになるので、21,000円を超えるものは合算できます。

正確な情報は以下を参照してみてください。
http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12400000-Hokenkyoku/0000167493.pdf

マスクの効用

  • 2018年01月30日

腫瘍内科医として有名で、他の医師からの信頼も絶大なK医師が「抗がん剤投与中のマスク使用も、私はやる必要なし、と指導しています。夏などは暑苦しくて大変です。」とツイートしたり、講演会で発言したりしているので、「抗がん剤投与中のマスク不要」という情報のみが一人歩きしているような感じがしますが、私は感染症予防のためにマスクはするようにしています。

もちろん、化学療法をやっている間は常に、というわけではありません。基本的に夏はマスクはしません。インフルエンザが危ないかなという12月から3月ぐらいまでの間が基本です。

まず私はメインの転移病巣が肺なので、症状として咳・痰があります。インフルエンザが流行しているときに、電車の車内などで咳をすると、周囲から白い目で見られます。咳をした際に喉から痰が飛び出てしまうこともまれにあるので、その対策のためにマスクは有効です。

ウィルスは小さくてマスクの隙間を通り抜けてしまいますが、飛沫感染はかなりの割合で防ぐことができます。
また、手に着いたウィルスや細菌が口から入ってしまうことによって感染するケースも多いようですが、マスクをしていると汚染されてしまったかもしれない手が不用意に口に触れてしまうリスクが低減します。
鼻腔やのどに元々備わっている防御機能は、乾燥すると弱まってしまいますが、マスクは保湿効果も期待できます。ちなみに、保湿というのはとても重要だそうで、こまめに水を飲んだほうがインフルエンザの感染リスクはかなり下がるようです。

かつて、がんと感染症に関する医療者向けの勉強会に参加したことがありますが、
http://new.life.coocan.jp/risumin/diary/diary.cgi?no=267
がん患者ががんで命を落とすのはやむをえないが、がん患者が感染症で命を落とすのは残念という気がします。

ただでさえインフルエンザやノロは極力感染を避けたいものですが、肺にリスクを抱えていたり、副作用として骨髄抑制がある薬剤を服用している身としては、少しでもリスクを下げたいものです。特に病院は菌やウィルスの密度が高いところ。夏でもなければ、通院時はやっぱりマスクぐらいはしたいよなぁ。

1月25日(木) 受診、イブランス再開

  • 2018年01月25日

これまでの診察予約時間は10時半だったのですが、今日の予約はなぜか9時半になっています。本来、早い時間は点滴をする患者さんを優先するはずなのですが、なぜ早くなったのかは謎。早く終わらせたい私としては好都合なので、そのまま診察1時間前の8時半を目指して家を出ます。
しかし、またもや電車のダイヤの乱れで病院到着は8:46。ただし、採血もレントゲンも超早く進み、20分後には腫瘍内科の外来受付ができました。
これまでどおりだと、1時間ほど待って血液検査の結果が出るころに「中待合へ」の表示が出るのですが、待合の長椅子で30分程待っていると看護師さん登場。簡単な事前問診と検温を行いました。そういえば先週も看護師さんの事前問診があったなぁ。一応イブランスは抗がん剤ということになるので、このような対応なのでしょうか。

その後の待ち時間もあまりなく診察室へ。もう2週間も休薬しているし、先週も受診したので、報告するようなことは何もありません。今日の白血球は5000を超えていたので、予定通りイブランスの2サイクル目に入ることになりました。これで好中球減少が再度1000を切るようなら、次からは減量することになります。
腫瘍マーカー(CEAとCA15-3)はこれまでと同様に微増。レントゲンの画像もやや増大。イブランスの恩恵はまだ無しです。
ドクターが検温しようとするので、「さっき看護師さんが計りましたよ」と言うと、「まだ(電子カルテに)入力されてないなぁ」と言いながら、私が「36度台の真ん中ぐらい」と言うと「じゃぁ36.5」と言いながら入力。アバウトやなぁ。
今日の注射を入力し、院内処方を入力し、次回の受診予約を入力してドクターの診察は終了です。

診察室を出ると中待合の椅子がふさがっているので、受付前の長椅子へ移動。すぐに看護師さんが現れて処置室へ移動。そこでポートフラッシュとランマークの注射とフェソロデックスの注射をしてもらうのですが、今日のフェソロの注射はやけに痛かったです。どうやら痛点に当たってしまったらしく、そのままだと薬の注入が難しいので刺し直し。とほほ。夜まで痛かったです。
注射が終わり、会計が終わったのは10時半過ぎでしたが、そこから薬が出るまで30分ほど待たされてしまいました。それでもいつもの受診よりは早く終了。

次回は2月8日(木)の予定。なぜか診察予約時間はさらに早く、9時になっていました。

第12回がんサバイバーシップ オープンセミナー

  • 2018年01月24日

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国立がん研究センター中央病院アピアランス支援センター
臨床心理士 藤間勝子
「アピアランスケアって何だろう?
~がん患者の外見ケアを考える~」

アピアランスケアとは、外見のサポートを通じて患者のQOLを向上させる取り組みですが、女性がん患者が、ウィッグやネイル、化粧など、おしゃれを楽しむことによって元気になるというイメージが広がってしまった。
しかし、本来の目的は Beauty ではなく Survive 。年齢・性別・症状の多寡にかかわらず、医学的・整容的・心理社会的支援を用いて、外見の変化を補完し、外見の変化に起因するがん患者の苦痛を軽減するケアと言える。

思い込みや、誤った情報による障害も多いので、自分が心地よいと感じられるかどうかが重要なポイントのようです。